За последние 15-20 лет был достигнут огромный прогресс в лечении легочной артериальной гипертензии, одного из пяти подтипов легочной гипертензии (1 группа ВОЗ), с девятью препаратами, одобренными регуляторными органами ЕС. Новые методы лечения привели к значительным улучшениям для пациентов с точки зрения симптомов, прогрессирования заболевания и выживаемости. Один из этих девяти препаратов продемонстрировал преимущества также в форме легочной гипертензии, известной как ХТЭЛГ (хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, группа 4 ВОЗ). Пока не существует одобренных ЛГ-препаратов для других трех классов легочной гипертензии.

Для получения дополнительных сведений прокрутите следующие разделы.

Одобренные препараты для лечения легочной артериальной гипертензии делятся на четыре основных типа:

1. Антагонисты рецепторов эндотелина (ERA). Эти препараты имеют целью уравновесить вредное действие эндотелина, вещества, которое, как считается, производится в избытке у пациентов с ЛАГ и вызывает вазоконстрикцию (сужение) кровеносных сосудов. Три ERA одобрены для использования при ЛАГ в Европе:
   • амбризентан
   • бозентан
   • мацитентан

   ERA являются пероральными препаратами.

2. Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 («ФДЭ-5») Ингибирование фермента ФДЭ-5 приводит к расширению сосудов через путь оксида азота. Кроме того, ингибиторы ФДЭ-5 оказывают антипролиферативное действие. Два ингибитора ФДЭ-5 одобрены для использования при ЛАГ в Европе:
   • силденафил
   • тадалафил

   Ингибиторы ФДЭ-5 являются пероральными препаратами.

3. Простоноиды Простациклин оказывает очень сильное вазодиляторное действие на кровеносные сосуды. У людей с ЛАГ была показана недостаточная выработка простациклина. Клиническое применение простациклина стало возможным благодаря синтетическим аналогам. В Европе одобрены четыре препарата, направленные на метаболический путь простациклина:
   • эпопростенол
   • илопрост
   • селексипаг
   • трепростинил

   Препараты, нацеленные на простациклиновый путь, имеют разные системы доставки: перорально (селексипаг), ингаляционно (илопрост) и внутривенно (эпопростенол), причем последние два путем круглосуточной инфузии с помощью небольших портативных насосов. В некоторых странах доступен пероральный простаноид берапрост, а также ингаляционный, внутривенный и подкожный трепростинил.

4. Растворимые стимуляторы гуанилатциклазы (SGCs)¹ Растворимые стимуляторы гуанилатциклазы, действующие на путь оксида азота (см. подробное описание в разделе «Ингибиторы ФДЭ 5»), помогают артериям расслабиться, усиливая кровоток и снижая артериальное давление. Один растворимый стимулятор гуанилатциклазы был одобрен в Европе для двух форм легочной гипертензии. ХТЭЛГ и ЛАГ:
   • риоцигуат

   Риоцигуат является пероральным препаратом.

Операция по трансплантации легких или сердца/легких

Хирургическое вмешательство по трансплантации обычно показано пациентам с ЛАГ, которые не реагируют должным образом на максимальную медикаментозную терапию и ухудшаются, несмотря на мощную форму лечения, включая простаноиды (обычно внутривенные). При легочной гипертензии хирургическое вмешательство обычно предполагает замену обоих легких, но иногда требует замены сердца и легких. Были проведены как односторонние, так и двусторонние процедуры, очевидно с одинаковой выживаемостью.

Для попадания на операцию пациенты должны пройти сложную процедуру обследования. Факторы, которые учитываются при этой оценке, включают возраст, продолжительность жизни, другие сопутствующие заболевания, психологическое состояние и образ жизни. Не все пациенты с ЛГ подходят для трансплантации. Трансплантация может значительно улучшить качество и продолжительность жизни. Риски включают отторжение органа, даже долгосрочное, и инфекцию. После трансплантации пациенты будут получать терапию против отторжения в течение всей жизни и должны проходить периодические осмотры.

Сниженная доступность донорских органов является очень серьезной проблемой, и это ключевой ограничивающий фактор для хирургии. Многое еще предстоит сделать для повышения осведомленности в целях поощрения донорства органов. В некоторых европейских странах, например в Австрии, существует так называемая система отказа, согласно которой каждый автоматически становится донором, если он прямо не заявит, что не хочет этим быть. Более простой доступ к трансплантации можно обеспечить путем принятия более благоприятного донорского законодательства в Европе.

Легочная эндарэктомия

ХТЭЛГ является единственной причиной тяжелой легочной гипертензии, которая потенциально излечима без необходимости прибегать к трансплантации легких. Легочная эндартерэктомия (PEA) – это хирургическая процедура, которая удаляет обструктивный тромбоэмболический материал, что приводит к значительному улучшению (и во многих случаях нормализации) гемодинамики и функции правого желудочка. Подробная предоперационная оценка и отбор пациентов, хирургическая техника и опыт и тщательное послеоперационное лечение являются важными предпосылками успеха после этого вмешательства.

Отбор пациентов для хирургического вмешательства зависит от размера и локализации тромбов в связи со степенью ЛГ и с учетом возраста и сопутствующих заболеваний. Проксимальные организованные тромбы являются идеальным показанием, в то время как более дистальные обструкции могут помешать успешной операции. Многих людей можно полностью вылечить от ХТЭЛГ с помощью операции. Им все равно придется проходить регулярные медицинские обследования, пациенты будут получать антикоагулянтную терапию до конца жизни.

Просмотрено профессором Саймоном Дж. Гиббсом
Последнее медицинское обновление: 30.05.2020

Источник

1. Galiè N, Channick RN, Frantz RP, et al. . Risk stratification and medical therapy of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2019; 53: 1801889